Banner

De juridische positie van de Arboverpleegkundige



 

De juridische positie van de Arboverpleegkundige

Mw. Mr. A.M.(Rian) Buijse

Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging

Utrecht, 9 april 2010


Aanleiding

De Beroepsorganisatie Arboverpleegkunde (de BAV) heeft in maart 2010 het LEVV verzocht de juridische positie

van de Arboverpleegkundige te beschrijven met het oog op het verduidelijken van de relatie en samenwerking

met de bedrijfsarts. Aanleiding hiervoor is het door KNMG-consult ten behoeve van de NVAB opgestelde advies

‘Taken en verantwoordelijkheden van de bedrijfsarts in het kader van de verzuimbegeleiding en re-integratie.’

(KNMG 2009).

1. Inleiding

In een beschrijving van de juridische positie van de Arboverpleegkundige staat de vraag centraal wat ‘het recht’

hierover zegt. In eerste instantie gaat het daarbij om normen in wet- en regelgeving die van belang zijn voor de

uitoefening van het verpleegkundig beroep. De positie van de Arboverpleegkundige wordt daarnaast bepaald

door de wijze waarop wettelijke regels en normen uitgewerkt worden, door de inhoud van een arbeids- of

opdrachtovereenkomst, de taak-/functieomschrijving, instellingsregels, interne afspraken etc.

2. Wet- en regelgeving

De belangrijkste wet voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg is de Wet op de Beroepen in de

Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). Voor Arboverpleegkundigen is daarnaast van belang de

Arbeidsomstandighedenwet, het Arbeidsomstandighedenbesluit, de Arboregeling en de Regeling Procesgang

eerste ziektejaar. Twee andere relevante wetten zijn de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst

(WGBO) en de Kwaliteitswet Zorginstellingen.

A. De Wet BIG

Beroepsuitoefening vóór en na de komst van de Wet BIG

Tot de komst van de Wet BIG in 1993 waren op grond van de Wet Uitoefening Geneeskunst (WUG) alleen artsen

bevoegd om medische handelingen te verrichten. In de praktijk verrichtten verpleegkundigen echter in

toenemende mate medische handelingen, echter zonder daartoe bevoegd toe te zijn. Om dit probleem op te

lossen creëerde de Hoge Raad de ‘verlengde arm’ constructie: de verpleegkundige werd bij het uitvoeren van

medische handelingen gezien als de verlengde arm van de arts. De handeling werd als het ware toegerekend

aan de arts. Dit bracht met zich mee dat de arts verantwoordelijk werd voor het medisch handelen van

verpleegkundigen en daarmee ook voor door verpleegkundigen gemaakte fouten.

De verlengde arm constructie is met de komst van de Wet BIG niet meer aan de orde omdat door deze wet het

verbod op de uitoefening van de geneeskunst opgeheven is. Op grond van de Wet BIG mag iedereen

handelingen verrichten op het gebied van de individuele gezondheidszorg (inclusief geneeskundige handelingen)

met uitzondering van de zogenaamde voorbehouden handelingen.

In de Wet BIG zijn waarborgen gecreëerd die er voor moet zorgen dat de patiënt een beroep kan doen op

deskundige hulpverleners. Met het oog hierop regelt de Wet BIG een aantal beroepen in de gezondheidszorg: de

zogenaamde ‘artikel 3’ en ‘artikel 34’ beroepen. Het bij deze beroepen horende deskundigheidsgebied en de

opleidingseisen zijn wettelijk vastgelegd en er is aan het beroep een titel verbonden. Voor de ‘artikel 3 beroepen‘

waaronder artsen en verpleegkundigen, geldt dat zij hun titel alleen mogen voeren als zij ingeschreven zijn in het

BIG-register; voor de artikel 34 beroepen (diverse paramedici en de ziekenverzorgende IG) geldt dat zij de titel

mogen voeren als zij de opleiding met goed gevolg afgerond hebben. Naast een voorlichtende functie voor de

patiënt heeft de inschrijving in het BIG-register als effect dat de arts zelfstandig bevoegd is om voorbehouden

handelingen te verrichten (zie hieronder) en dat de BIG geregistreerde onder het tuchtrecht valt. Verder betekent

het feit dat het deskundigheidsgebied wettelijk vastgelegd is, dat beroepsbeoefenaren alleen in noodsituaties

buiten hun deskundigheidsgebied mogen treden. Een verpleegkundige die buiten noodzaak buiten haar

deskundigheidsgebied treedt is strafbaar.

 

Deskundigheidsgebied verpleegkundige

Artikel 33 Wet BIG luidt:

Tot het gebied van deskundigheid van de verpleegkundige wordt gerekend:

a. het verrichten van handelingen op het gebied van observatie, begeleiding, verpleging en verzorging;

b. het ingevolge opdracht van een beroepsbeoefenaar op het gebied van de individuele gezondheidszorg

verrichten van handelingen in aansluiting op diens diagnostische en therapeutische werkzaamheden.

Uit deze omschrijving zou geconcludeerd kunnen worden dat verpleegkundigen altijd een opdracht van een arts

nodig hebben voor de in lid b genoemde handelingen. Echter, uit de Memorie van Toelichting bij het artikel blijkt

dat de omschrijving niet onder alle omstandigheden van toepassing is: “Deze omschrijving geldt voor de

beroepsuitoefening van een verpleegkundige in algemene zin en niet voor specifieke functies die door bepaalde

beroepsbeoefenaren, eventueel na het gevolgd hebben van een aanvullende opleiding, kunnen worden vervuld.”

(Kamerstukken 19522 nr. 3, p. 108).

Het deskundigheidsgebied van een verpleegkundige kan dus verder reiken dan de omschrijving in de Wet BIG.

Wat een (arbo)verpleegkundige kan en mag doen zal verder afhangen van de concrete deskundigheden en

omstandigheden. Wel geldt altijd de in de Wet BIG opgenomen voorbehouden handelingen regeling.

Voorbehouden handelingen

Voorbehouden handelingen zijn handelingen die onverantwoorde risico’s voor patiënten kunnen opleveren als ze

door ondeskundigen worden uitgevoerd. In de Wet BIG staan veertien categorieën voorbehouden handelingen.

Bekende voorbeelden zijn heelkundige handelingen, injecties, catherisaties en puncties. Nb: Voorbehouden

handelingen zijn risicovolle handelingen, maar niet iedere risicovolle handeling is ook een voorbehouden

handeling. Het stellen van een diagnose en het geven van adviezen zijn geen voorbehouden handelingen.

Iedereen mag deze handelingen verrichten. Wel geldt voor beroepsbeoefenaren in de zorg dat zij daarbij binnen

hun deskundigheidsgebied moeten blijven en deskundig en bekwaam horen te handelen.

Aan het verrichten van voorbehouden handelingen stelt de Wet BIG specifieke voorwaarden.

Een arts (en tandarts of verloskundige) is ‘zelfstandig bevoegd’ om een voorbehouden handeling te verrichten. Dit

wil zeggen dat hij de handeling op eigen gezag mag verrichten oftewel de indicatie mag stellen. De arts mag een

voorbehouden handeling opdragen aan anderen; het maakt daarbij niet uit of die ander BIG-geregistreerd is. Hij

moet daarbij als het redelijkerwijs nodig is aanwijzingen geven, toezicht houden en de mogelijkheid van

tussenkomst verzekeren. Verder moet hij er redelijkerwijs van overtuigd zijn dat de opdrachtnemer bekwaam is.

De opdrachtnemer zoals een verpleegkundige of verzorgende mag alleen handelen in opdracht, ze moet

aanwijzingen opvolgen en ze moet zichzelf bekwaam achten. Voor een aantal handelingen (injecties, puncties en

blaascatheterisaties) geldt dat een verpleegkundige ze ‘functioneel zelfstandig’ uit mag voeren. Dit houdt in dat

toezicht en tussenkomst door een arts niet nodig zijn.

Een verpleegkundige die zich houdt aan de voorwaarden uit de Wet BIG is bevoegd om de voorbehouden

handeling uit te voeren.

Hiërarchie

De Wet BIG zegt niets over een eventuele hiërarchische relatie tussen arts en verpleegkundige. Een arts die

tevens de werkgever is van een verpleegkundige kan uiteraard als werkgever opdrachten geven. Is die relatie er

niet dan kan het geven en opvolgen van opdrachten geregeld zijn in een opdrachtovereenkomst,

instellingsafspraken, een arbeidscontract, een taak- functieomschrijving etc.

B. ARBO regelgeving

In de ARBO regelgeving komt de rol en positie van de verpleegkundige niet aan de orde. Wel eist de Arbowet in

artikel 14 dat de werkgever bijstand vraagt van een bedrijfsarts bij de volgende taken: ziekteverzuimbegeleiding,

begeleiding bij de re-integratie, het periodiek arbeidsgeneeskundig onderzoek (PAGO) en de aanstellingskeuring.

In de Arboregeling is in artikel 2.2, 2.3 en 2.4 vastgelegd dat de bedrijfsarts of de arbodienst moet vastleggen op

welke wijze de taken uitgevoerd worden, welke procedures daarbij gevolgd worden, hoe omgegaan wordt met de

verzuimgegevens van de werknemer en op welke wijze de persoonlijke levenssfeer van individuen is

gewaarborgd. De vraag in hoeverre en op welke wijze arboverpleegkundigen betrokken worden bij de uitvoering

van deze taken hangt dus af van de afspraken die daarover door de bedrijfsarts of de arbodienst worden

gemaakt.

C. WGBO

De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) regelt de rechten van de patiënt en de

plichten van de hulpverlener in het kader van een geneeskundige behandelingsovereenkomst.

De belangrijkste rechten van de patiënt zijn:

- recht op informatie en toestemmingsvereiste;

- recht op geheimhouding;

- recht op bescherming van de privacy;

- recht op inzage in het dossier.

Op het terrein van de arbeidsomstandigheden is geen sprake van een geneeskundige

behandelingsovereenkomst tussen een arts (of een zorginstelling) en een patiënt, maar de WGBO regels zijn in

3

principe wel van toepassing op de arbozorg. Dit betekent dat een Arboverpleegkundige de rechten van de patiënt

moet honoreren en relevante gegevens moet noteren in een dossier. Verder moet ze handelen als een goed

hulpverlener en daarbij haar professionele standaard in acht nemen (zie voor een gedetailleerde uitleg van de

(toepasselijkheid van de) WGBO regels in het kader van de arbozorg Doppegieter en Willems, 2007)

D. Kwaliteitswet Zorginstellingen

In de Kwaliteitswet zorginstellingen is vastgelegd dat een zorginstelling verantwoorde zorg moet leveren. Dit is

zorg van goed niveau, doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht en afgestemd op de reële behoeften van de

patiënt. Een zorginstelling moet zorgen voor kwalitatief en kwantitatief voldoende personeel en voor een goede

verdeling van de verantwoordelijkheden. Verder moet de zorginstelling beschikken over een kwaliteitssysteem en

ieder jaar een kwaliteitsjaarverslag uitbrengen.

Een Arbodienst valt niet onder de Kwaliteitswet. De Arbowet stelt echter kwaliteitseisen aan de bedrijfsarts of de

arbodienst die de werkgever voor bepaalde taken verplicht in moet schakelen.

Als een arboverpleegkundige in dienst is van een zorginstelling, is de Kwaliteitswet van toepassing in die zin dat

de zorginstelling er voor moet zorgen dat de instelling voldoet aan de gestelde normen.

Voor een zelfstandig gevestigde arboverpleegkundige geldt artikel 40 Wet BIG. Dit artikel stelt kwaliteitseisen aan

vrijgevestigde beroepsbeoefenaren die vergelijkbaar zijn met de eisen uit de Kwaliteitswet.

3. Niet-wettelijk normen en regels

De juridische positie en de handelingsruimte van verpleegkundigen hangt niet alleen af van de rechten, plichten

en bevoegdheden die in wet- en regelgeving vastgelegd zijn. Het hangt ook af van de wijze waarop de arbodienst

en/of de bedrijfsarts de verplichte bijstand concretiseert en vastlegt in bevoegdheden en taken, van de

arbeidsovereenkomst, taak-/functieomschrijving, instellingsregels, interne afspraken etc. Daarnaast kan sprake

zijn van bevoegdheden en taken die niet gebaseerd zijn op aanwijsbare regels maar op historisch gegroeide

situaties. Dit kan er toe leiden dat verpleegkundigen op grond van de Wet BIG bevoegd zijn bepaalde

handelingen uit te voeren, maar dat hen op grond van andere regels en afspraken (of een gegroeide praktijk) die

bevoegdheid ontzegd wordt.

4. Bevoegdheid en zelfstandigheid

De Wet BIG heeft het verbod op het uitoefenen van de geneeskunst opgeheven. De enige bevoegdheid die de

Wet BIG regelt betreft de voorbehouden handelingen. Voor alle andere handelingen geldt dat

beroepsbeoefenaren volgens de Wet BIG bevoegd zijn om ze uit te voeren als ze binnen hun

deskundigheidsgebied blijven en deskundig en bekwaam handelen.

Bevoegd zijn wil echter niet zeggen dat beroepsbeoefenaren ook volledig zelfstandig oftewel onafhankelijk

kunnen handelen en beslissen binnen het eigen deskundigheidsgebied. De zelfstandigheid wordt niet alleen

beperkt door bevoegdheden en taken die in wet- en regelgeving exclusief toegekend zijn aan specifieke

beroepsbeoefenaren. Hij kan ook beperkt worden door niet-wettelijke regels en afspraken en de wijze waarop

betrokkenen de regels en afspraken concretiseren. Een voorbeeld is de door de Arbowet verplicht gestelde

bijstand van de bedrijfsarts in het kader van het ziekteverzuim- en re-integratiebeleid en de uitwerking daarvan

door de bedrijfsarts of de Arbodienst.

5. Verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid

Beroepsbeoefenaren hebben verantwoordelijkheden en dienen daarover desgevraagd verantwoording af te

leggen. Naast de vraag hoe de verantwoordelijkheden verdeeld zijn (of zouden moeten worden) speelt in de zorg

ook de vraag of en in hoeverre een beroepsbeoefenaar die de (eind)verantwoordelijkheid heeft ook

verantwoordelijk is voor het doen en laten van andere beroepsbeoefenaren.

In een discussie over verantwoordelijkheden is het van belang vast te stellen wat de betekenis is van

‘verantwoordelijkheid’. Het begrip ‘verantwoordelijkheid’ kan inhouden dat men bepaalde taken heeft (‘het is mijn

verantwoordelijkheid om …’), maar het kan ook duiden op de plicht om verantwoording af te leggen over het

handelen.

Als ‘verantwoordelijkheid’ gedefinieerd wordt als ‘het hebben van bepaalde taken’ wil dat nog niet zeggen dat

men deze taken zelf uit moet voeren. Doet men dat wel dan ligt het voor de hand dat men voor die uitvoering

‘verantwoordelijk’ is: men moet zich daarover zo nodig verantwoorden.

Taken kunnen in principe over- of opgedragen (gedelegeerd) worden aan anderen. Dan ligt het voor de hand dat

men verantwoordelijk is voor de wijze waarop dat gebeurd en dat men daarop aangesproken kan worden. Maar:

of men ook verantwoordelijk is voor de wijze waarop

In de gezondheidszorg geldt dat een beroepsbeoefenaar verantwoordelijk is voor zijn eigen doen en laten. Een

arts of verpleegkundige is verantwoordelijk voor de wijze waarop men de eigen taken (‘verantwoordelijkheden’)

uitvoert en voor het op- of overdragen van taken (waaronder de beoordeling of een overdracht verantwoord is)

aan andere beroepsbeoefenaren. Degene die de op- of overgedragen taken uitvoert is zelf verantwoordelijk voor

de ander de gedelegeerde taken uitvoert is de vraag.

4

het overnemen en een juiste uitvoering van de taak. Tenzij men daar andere afspraken overmaakt. De arts is niet

verantwoordelijk voor de wijze waarop de verpleegkundige de gedelegeerde taak uitvoert, ook niet in de situatie

waarin een arts ‘eindverantwoordelijk’ is. Het begrip ‘eindverantwoordelijkheid’ heeft als zodanig geen juridische

betekenis. (RVZ 2002, p. 69).

In tegenstelling tot de bedrijfsarts hebben arboverpleegkundigen in wet- en regelgeving geen taken toebedeeld

gekregen. Welke verantwoordelijkheden in de zin van ‘taken’ zij hebben hangt af van allerlei factoren zoals de

hierboven genoemde niet-wettelijke regels en gegroeide praktijken.

Verantwoordelijk zijn betekent dat men desgevraagd verantwoording af moet leggen. Verantwoordelijk zijn is niet

hetzelfde als aansprakelijk zijn. Aansprakelijk zijn houdt juridisch bezien in dat ‘het recht’ consequenties verbindt

aan een bepaald handelen of nalaten. Het is aan de rechter om vast te stellen of men aansprakelijk is.

Intern kan een beroepsbeoefenaar ter verantwoording geroepen worden door collega’s, de patiënt, de

leidinggevende. Als een beroepsbeoefenaar stelselmatig disfunctioneert kan een werkgever rechtspositionele

maatregelen treffen zoals een schorsing. Een beroepsbeoefenaar kan daarnaast te maken krijgen met een klacht

bij de klachtencommissie van de zorginstelling.

Extern verantwoording afleggen is aan de orde als een BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar aangeklaagd

wordt bij de tuchtrechter. In ernstige situaties, zoals dood door schuld, kan een beroepsbeoefenaar ook

strafrechtelijk vervolgd worden. Vrijgevestigde beroepsbeoefenaren kunnen daarnaast geconfronteerd worden

met een civiele procedure als een patiënt een vergoeding wil voor geleden schade. Als een

verpleegkundige in dienstverband, schade veroorzaakt moet de patiënt echter

een arts is niet

is hij

werknemer, zoals eende werkgever aanspreken. Dus:verantwoordelijk voor het doen en laten van een verpleegkundige, maar als hij haar werkgever is,als werkgever wel aansprakelijk voor het vergoeden van schade die de verpleegkundige heeft veroorzaakt.

6. Conclusies

De juridische positie van de arboverpleegkundige komt er wat betreft de Wet BIG op neer dat

arboverpleegkundigen bevoegd zijn om alle handelingen te verrichten die binnen het eigen deskundigheidsgebied

vallen mits ze beschikken over de vereiste deskundigheid en bekwaamheid. Wat betreft het uitvoeren van

voorbehouden handelingen zijn ze bevoegd als voldaan is aan de voorwaarden uit de Wet BIG.

De bevoegdheden en zelfstandige handelingsruimte die een arboverpleegkundige concreet heeft hangt af van

diverse factoren zoals de uitwerking van de door de arbodienst of bedrijfsarts te verlenen bijstand in het kader

van ziekteverzuimbegeleiding en re-integratie en afspraken met de werkgever over de taak- en functie-inhoud.

Literatuur

1. Boomen IJHC van den, Vlaskamp AAC. Onder Voorbehoud, informatie over de bevoegdheidsregeling

voorbehouden handelingen. Rijswijk: Ministerie van VWS; 1996

Te downloaden via www.minvws.nl

2. Buijse AM, Toolkit Verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid. Onderwijs en Gezondheidszorg. 2008; 6: I - IV

3. Buijse AM, Eindverantwoordelijkheid: een lastig begrip? Tijdschrift LvW 2006; 4: 4-7

4. Die AC de, Hoorenman EM. De wet BIG. De betekenis van de wet voor beroepsbeoefenaren in de

gezondheidszorg. Den Haag: Koninklijke Vermande; 2003

5. Doppegieter RMS, Willems JHBM. Behandelen door de bedrijfsarts. Mogelijkheden en knelpunten. Utrecht:

KNMG; 2007

6. Kamerstukken II 1985/86, 19522 nr. 3, p. 108

7. Raad BIG. Stappenplan voorbehouden handelingen; gedeelde verantwoordelijkheid. Zoetermeer: Raad BIG;

1996, ISBN 90-5635-0757. Het stappenplan kan worden besteld bij Publieksvoorlichting van het ministerie van

VWS www.minvws.nl

8. Raas GPM, Lint MW de. Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg. Achtergrondstudies

uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg bij het advies Taakherschikking in de

gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ; 2002

9. Samenwerkingsverband implementatieprogramma WGBO. Van wet naar praktijk; implementatie van de

WGBO. Utrecht: KNMG; 2004